Unidad clínica del dolor
El dolor en todas y cada una de sus facetas y formas de presentación, representa uno de los síntomas más prevalentes e invalidantes de las sociedades actuales. Este requiere de un abordaje interdisciplinar que contemple sus 3 vertientes: FÍSICA (el dolor lesional en sí), COGNITIVA (el alcance de la lesión y por qué duele) y AFECTIVA O EMOCIONAL (los aspectos psicológicos del dolor, que hacen que cada persona lo vivencie o experimente de una manera según los parámetros socio-culturales y educacionales; de la misma manera que se aprende a hablar, de aprende a valorar el dolor). Es por ello que muchas veces se precisa de neurólogos, psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales trabajando con un mismo paciente y hablando un mismo lenguaje. No obstante, es fundamental que asistamos al cambio de paradigma que supone considerar que existe dolor SIN lesión, cuando tradicionalmente se ha venido considerando el dolor como síntoma de lesión o enfermedad y aún persiste este lastre que lleva a un mal enfoque diagnóstico, y a un mal manejo terapéutico, sometiendo al paciente a técnicas o intervenciones innecesarias, riesgosas y que muchas veces causan o aumentan el dolor. Para ejemplos de dolor sin lesión o, al menos, no proporcional al grado de lesión, valgan la fibromialgia y otros síndromes de sensibilidad central, o el síndrome de dolor regional complejo (Sudeck).
- Infiltraciones
- Toxina botulínica
- Apoyo psicoterápico
- Estimulación magnética transcraneal
No obstante, si la situación y gravedad lo requiere, podemos recurrir a técnicas más profundas y complejas, con apoyo de neurocirugía.
El dolor crónico no siempre se puede tratar con tratamientos tradicionales, por eso utilizamos procedimientos de neuromodulación, ya que ofrecen una opción no invasiva y reversible para el tratamiento del dolor crónico intenso.
Esta especialidad acapara continuamente técnicas nuevas y productos diseñados específicamente para paliar el dolor sea cual sea su origen.
En Centro de Neurología Avanzada contamos con las siguientes técnicas de neuromodulación:
- Estimulación magnética transcraneal o directa.
- Estimulación nerviosa transcutánea.
- Estimulación de nervios periféricos.
- Estimulación medular.
- Estimulación cortical.
- Estimulación cerebral profunda.
- Administración de fármacos intraespinales.
- Administración de fármacos intraventriculares cerebrales.
- Lesiones por radiofrecuencia.
El término neuroestimulación se utiliza para designar un fenómeno de despolarización del sistema nervioso producido por el paso de una corriente eléctrica, de tal manera que el efecto pueda ser una estimulación (facilitación) o una inhibición, ya sea local o a distancia.
En general, las formas neuropáticas del dolor responden mejor a los procedimientos de neuroestimulación, mientras que las formas nociceptivas es más probable que lo hagan a la administración de fármacos intraespinales. No obstante, según la teoría de la “puerta de control” [“Gate control theory” Melzack R. and Wall (Pain mechanisms. A new theory. Science; 150, 971. 1965)], la estimulación de las grandes fibras nerviosas mielinizadas no conductoras del dolor, también podría suprimir las fibras de diámetro pequeño conductoras del dolor nociceptivo.
Tecnología de vanguardia, complementaria y de apoyo a neurorrehabilitación. Es una técnica no invasiva, indolora y de fácil aplicación, que permite modular los diferentes circuitos neuronales que están alterados en un trastorno neurológico o neuropsiquiátrico. Para su desarrollo se coloca una bobina sobre la cabeza, en una zona determinada, según la patología y el protocolo médico pautado. La electricidad pasa a través de la bobina creando un campo magnético focalizado. Este campo magnético puede inducir un estímulo excitatorio o inhibitorio, en forma de pulsos magnéticos. Los pulsos estimulan las células nerviosas de la zona donde está colocada la bobina, así como las de lugares distantes, pero conectados funcionalmente. Se ha venido usando con éxito en:
- Neuralgia del trigémino
- Neuralgia del glosofaríngeo
- Fibromialgia y otros síndromes de sensibilidad central
- Síndrome de dolor regional complejo (Sudeck)
- Dolor consecutivo a lesión medular
- Migraña
Esta técnica analgésica basada en la aplicación cutánea de estímulos eléctricos que provocan una parestesia intensa, no dolorosa, en la superficie de la zona con dolor o en la zona proximal del nervio periférico que transmite el dolor. Se realiza una estimulación sensitiva diferencial por vía transcutánea de fibras propioceptivas táctiles a gran velocidad de conducción con la mínima respuesta de las fibras nociceptivas de conducción lenta y de las motoras eferentes.
- Indicaciones: dolores agudos y crónicos bien localizados, tanto de origen somático como neuropático. Se puede utilizar también como tratamiento coadyuvante.
- Dolor agudo: post-traumático o post-quirúrgico.
- Dolor crónico: neuropatía periférica post-traumática, post-quirúrgica, post-herpética o diabética, enfermedades musculares y osteoarticulares y dolor anginoso.
- Efectos indeseables: la estimulación prolongada puede provocar irritación en la piel. También puede haber reacción alérgica a los componentes de los parches.
- Contraindicaciones: no recomendado para niños, pacientes no colaboradores, portadores de marcapasos y en el primer trimestre del embarazo.
Mecanismos de acción
- Activación antidrómica (el estímulo va en dirección opuesta a la normal) del asta dorsal.
- Activación de los neuromoduladores y neurotransmisores (activación de los sistemas descendentes serotoninérgicos).
- Activación de las vías descendentes inhibitorias del dolor (cordón posterior de Goll y Burdach que llevan la sensibilidad táctil epicrítica).
- Simpatectomía funcional.
- Bloqueo de impulsos nociceptivos a nivel espinal (mediante la estimulación de fibras gruesas A-beta se realiza una inhibición a nivel del asta dorsal).
De algún modo, este procedimiento inhibe los mecanismos centrales desconocidos responsables del dolor neuropático.
Indicaciones
Se aplica en las siguientes patologías donde los tratamientos estándar se han agotado o no son adecuados para el paciente:
- Dolor isquémico: vasculopatía por arterioesclerosis, diabetes, enfermedad de Buerger, enfermedad de Raynaud o úlceras menores de 3 cm de diámetro.
- Dolor anginoso: indicada en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica grave refractaria al tratamiento médico y sin otra alternativa terapéutica como la revascularización.
- Dolor neuropático: lesiones del nervio periférico traumáticas o postquirúrgicas (herniorrafia, cirugía de rodilla, mastectomía o varicectomía), síndrome post-laminectomía, dolor secundario a lesiones espinales, miembro fantasma, neuralgia postherpética, plexopatía por radiación y polineuropatia (alcohólica, diabética o postquimioterapia) y dolor pélvico (cistitis intersticial).
- Mapa de estimulación: C4-T1 para la extremidad superior y T9-T12 para la extremidad inferior.
Complicaciones
- Infección.
- Fractura del electrodo por fatiga de material.
- Migración del electrodo (lo que implica cambios de estimulación).
- Seroma.
- Fístula de líquido cefalorraquídeo.
Se obtienen mejores resultados en los siguientes supuestos:
- La prueba de estimulación fue eficaz.
- El dolor y la zona estimulada coinciden, de modo que se pueden estimular las fibras sensitivas y crear parestesias en esa zona.
- El electrodo está en la línea media.
- El área estimulada es amplia.
- El dolor es localizado.
- El electrodo es multipolar.
- No hay parestesias desagradables.
- El electrodo se emplaza supralesional.
- La amplitud es menor de 3 voltios.
- Hay analgesia tras una estimulación corta.
- El TENS fue eficaz parcialmente.
En conclusión la neuroestimulación es un tratamiento efectivo cuando la selección de los pacientes ha sido correcta. Es un método no destructivo y reversible a diferencia de otros tratamientos intervencionistas. Como siempre, el objetivo es remitir el dolor y aumentar la calidad de vida del paciente.
Los mejores candidatos para colocar un neuroestimulador periférico, mediante intervención quirúrgica exponiendo el nervio a cielo abierto, son los pacientes con patologías de un solo nervio.
Indicaciones
Estos son algunos síndromes clínicos que se han tratado con éxito con un neuroestimulador periférico:
- Distrofia simpático refleja (originada por un nervio).
- Traumatismo quirúrgico.
- Neuropatías por atrapamiento.
- Lesiones por inyectables de nervios como el ciático, cubital, mediano, radial, sural o safeno.
- Neuralgia del trigémino.
- Tratamiento de la migraña crónica que alivia por estimulación uni o bilateral de los nervios occipitales.
Criterios de selección
- Dolor crónico recalcitrante sin respuesta a otros tratamientos.
- Analgesia temporal efectiva por la inyección de un anestésico local.
- No hay contraindicaciones fisiológicas.
- Evidencia objetiva de patología por electromiografía, potenciales evocados o estudio tisular selectivo de conductancia.
Además, existe en esta modalidad la posibilidad de colocar un neuroestimulador subcutáneo para estimular superficialmente el área de dolor. Se utiliza en los siguientes casos:
- Neuralgia supraorbitaria.
- Neuralgia auriculotemporal.
- Neuralgia glúteo–abdómino-genital.
Se trata de una técnica que se realiza mediante una punción en la piel, sin incisión, utilizando anestesia local o ligera sedación, con seguimiento radioscópico y ambiente aséptico de quirófano. La duración es de 10 a 30 minutos y no precisa de ingreso hospitalario. Se utiliza para tratar el dolor lumbar crónico, fundamentalmente el síndrome facetario.
Las punciones se hacen con una aguja protegida y un electrodo en la punta para neutralizar el circuito de conducción nerviosa del dolor de las estructuras articulares de la columna. Se localizan los puntos donde se deben colocar los electrodos, que suelen ser de dos a seis y se emplea un aparato generador de corriente pulsada que produce la anulación de los estímulos nerviosos.
Como el paciente está despierto, se le solicita colaboración para que nos informe si nota dolor o sensación de hormigueos en la zona durante el tratamiento. Lo que se pretende es eliminar la sensación de dolor que transcurre por los ramos nerviosos articulares posteriores o nervios de Luschka.
Los resultados son muy variables. Se estima que la mejoría puede ser de entre un 40% y un 60% de los pacientes tratados. No tiene efectos secundarios y se puede repetir la técnica cuantas veces sea necesario.
La neuralgia del trigémino es un cuadro clínico caracterizado por dolor facial, normalmente muy intenso, que requiere tratamiento médico correcto y, en caso de fracaso, tratamiento quirúrgico.
El dolor puede presentarse en el recorrido de una o varias ramas del nervio. La primera rama es responsable de la sensibilidad de la zona periocular; la segunda recoge la sensibilidad desde el oído al maxilar superior y la tercera inerva la mandíbula o maxilar inferior.
Cuando el dolor no se controla con medicación, los pacientes son derivados al neurocirujano para valorar las opciones de tratamiento quirúrgico.
Existen varias alternativas de tratamiento quirúrgico, aunque habitualmente se suele plantear la medida menos invasiva, reservando la cirugía abierta para casos resistentes.
La termocoagulación del trigémino es un procedimiento percutáneo, poco invasivo, consistente en la introducción de un electrodo desde una zona cercana a la comisura bucal, hasta llegar a la rama del nervio causante del dolor. Una vez localizada dicha rama, se somete a una radio frecuencia donde se somete al nervio a altas temperaturas para anular la sensación dolorosa. Se trata de un procedimiento con bajo índice de complicaciones y de carácter ambulatorio, de forma que no requiere hospitalización.
En los casos más complejos se puede plantear una cirugía abierta. Esta intervención consiste en una microdescompresión vascular del nervio (Janetta), es decir, separar el nervio de la arteria que lo rodea, cuyo latido se considera causante de la irritación del nervio. Estas técnicas consiguen, en un alto porcentaje, la remisión del dolor.
Director médico
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