Técnicas neurofisiológicas
EEG (electroencefalograma)
Se trata de una prueba dinámica que recoge el registro de la actividad eléctrica cerebral. Para ello, se requiere un sistema que recoja, amplifique, visualice y almacene la señal. Se basa en la colocación de unos electrodos en el cuero cabelludo, en lugares estándares. La prueba es indolora y se recomienda al paciente que permanezca en reposo, con los ojos cerrados. Resulta útil en el diagnóstico de trastornos de origen epiléptico, metabólico, disfuncional o estructural.
EEG en PS (electroencefalograma de privación de sueño)
Se realiza un EEG al paciente habiendo estado privado de sueño la noche anterior. En una parte del registro del EEG el paciente está despierto y en otra parte del mismo se deja al paciente en reposo absoluto, en condiciones óptimas para dormir, para tratar de registrar EEG durante el sueño.
Si el paciente es adulto se le pedirá que no duerma durante la noche anterior al registro. Si se trata de un niño se le aconsejará que realice una privación de sueño parcial la noche anterior al estudio, despertándolo unas 4 ó 5 horas antes de que el niño se despierte habitualmente. La privación de sueño se usa frecuentemente como método de activación, puesto que se ha demostrado que puede incrementar la detención de anomalías epileptiformes.
Video-PSG (video-polisomnografía)
Consiste en el registro de las distintas variables fisiológicas durante todo un periodo de sueño, habitualmente nocturno. Las viables fisiológicas que se suelen registrar durante el mismo son:
- Actividad eléctrica cerebral (EEG).
- Electrooculograma (EOG) o registro de los movimientos oculares.
- Saturación de oxígeno, flujo oro-nasal, movimientos torácicos y abdominales; todos ellos en relación con los eventos respiratorios que pueden ocurrir durante el sueño.
- Posición corporal durante el sueño.
- Electromiografía (EMG): mide la actividad de diferentes músculos durante el sueño.
- Electrocardiograma (ECG): mide la actividad cardiaca durante el sueño.
- Registro simultáneo de video para valorar distintas conductas durante el sueño.
Todo ello es útil como método diagnóstico en diversas patologías del sueño, como pueden ser síndrome de apnea-hipopnea del sueño, somnolencia diurna excesiva, epilepsias de predominio nocturno, movimientos periódicos de piernas y parasomnias, entre otras.
Al igual que el EEG (electroencefalograma), se trata de una prueba indolora, lo único que requiere es que el paciente pase la noche en el laboratorio de sueño.
ENG-EMG (electroneurografía-electromiografía)
La electroneurografía se trata de una técnica empleada para el estudio de la conducción de uno o más nervios. Se puede emplear tanto para el estudio de fibras motoras como para el estudio de fibras sensitivas. Para la realización de la misma se usan electrodos de superficie (adhesivos) que se sitúan en la superficie cutánea, así como un estimulador eléctrico, para estimular la superficie del nervio a estudiar, lo cual puede resultar levemente molesto para el paciente.
La electromiografía es una técnica mediante la cual se estudia la actividad eléctrica del músculo. Se suele emplear un electrodo de aguja, que se inserta en el músculo por lo cual puede resultar un poco doloroso para el paciente, midiendo la actividad del músculo en reposo, con contracción leve y con contracción máxima. Esta técnica permite diferenciar si el músculo examinado es normal o patológico y, en este último caso, determinar si la alteración es de origen primariamente muscular o es una alteración en su inervación.
Ambas pruebas son especialmente útiles en estudios de trastornos del sistema nervioso periférico, tales como polineuropatías, atrapamientos de nervios en lugares anatómicos, lesiones de nervios por diversos motivos (traumatismos o compresión), trastornos de la unión neuromuscular, miopatías, afectación de motoneuronas, afectación radicular y afectación de plexos, entre otros.
Potenciales Evocados
Se trata de una técnica que mide la actividad eléctrica generada en el tejido nervioso como respuesta a un estímulo. Según el tipo de estímulo, hablamos de potenciales visuales, auditivos y somatosensoriales (este último hace referencia a estímulos sensitivos). Para ello se usan electrodos de superficies que se fijan al cuero cabelludo mediante una pasta. La prueba resulta indolora para el paciente.
En todas las pruebas descritas anteriormente, el paciente puede continuar realizando su rutina habitual, tras su realización.
La electroencefalografía es el registro de la actividad eléctrica que generan las distintas poblaciones neuronales y aporta información sobre su comportamiento colectivo. Los ritmos o actividades que aparecen en el registro electroencefalográfico (EEG) deben ser entendidos y estudiados desde una perspectiva amplia y dinámica. Su interpretación debe estar en manos de especialistas experimentados que le den una adecuada orientación clínica para obtener un correcto diagnóstico neurológico y todo lo que de ello deriva.
Esta técnica diagnóstica es de especial utilidad en patologías neurológicas como la epilepsia y otras causas de pérdida de conciencia, el deterioro cognitivo, los procesos inflamatorios cerebrales, los tumores y traumatismos cerebrales, la patología vascular cerebral, las encefalopatías y enfermedades metabólicas, las malformaciones del desarrollo cortical, las alteraciones del desarrollo psicomotor, las alteraciones específicas del lenguaje, los trastornos del comportamiento o el trastorno por defecto de atención e hiperactividad.
Video-EEG en privación de sueño.
¿En qué consiste esta prueba?
Se trata de una prueba de 120 minutos de duración, no dolorosa, en la que se utilizan electrodos de contacto en la cabeza del paciente dispuestos según el SI 10-20, mediante un gorro de fácil colocación y la aplicación de un gel conductor en cada uno de ellos. Se coloca además en todos los casos, electrodos adhesivos para registro de la actividad muscular y la actividad electrocardiográfica.
Este estudio incluye registro de video simultáneo con dos cámaras a control remoto equipadas con infrarrojos, lo que permite la grabación en condiciones de oscuridad.
Durante la prueba, el paciente permanece acostado en una cama. A lo largo del registro en los periodos de vigilia, debe permanecer periodos con los ojos abiertos y con los ojos cerrados a petición del facultativo y se realizarán, salvo contraindicación o incapacidad del paciente para colaborar, dos activaciones; la estimulación luminosa intermitente con luz blanca y la hiperventilación con el objetivo de aumentar la eficiencia del estudio.
¿Cuál es la utilidad de este tipo de estudio?
La privación de sueño hace que se incremente de manera significativa la probabilidad de encontrar anomalías electrográficas en los que casos en los que las hubiera, tanto por la propia privación como por la elevada probabilidad de que el paciente se quede dormido durante la prueba.
¿Existen contraindicaciones para realizar la prueba?
No.
¿Necesita algún tipo de preparación?
El paciente debe acudir con el pelo limpio, sin laca, fijador, ni otros tipos de preparados para el cabello. No es necesario que modifique el horario normal de comidas y puede continuar tomando los tratamientos que esté siguiendo, excepto si el médico responsable indica otra cosa. Es necesario que la noche previa haya dormido entre 2 y 3 horas máximo y evitar quedarse dormido en el trayecto al centro.
Electroencefalograma o EEG de vigilia
¿En qué consiste esta prueba?
Se trata de una prueba de entre 30 y 40 minutos de duración, no dolorosa, en la que se utilizan electrodos de contacto en la cabeza del paciente dispuestos según el SI 10-20 (figura 1), mediante un gorro de fácil colocación y la aplicación de un gel conductor en cada uno de ellos. Se coloca además en todos los casos, electrodos adhesivos para registro de actividad muscular y para registro de la actividad electrocardiográfica.
Durante la prueba, el paciente permanece sentado o acostado. A lo largo del registro, debe permanecer periodos con los ojos abiertos y con los ojos cerrados a petición del facultativo y se realizarán, salvo contraindicación o incapacidad del paciente para colaborar, dos activaciones; la estimulación luminosa intermitente con luz blanca y la hiperventilación con el objetivo de aumentar la eficiencia del estudio.
¿Existen contraindicaciones para realizar la prueba?
No.
¿Necesita algún tipo de preparación?
El paciente debe acudir con el pelo limpio, sin laca, fijador, ni otros tipos de preparados para el cabello. No es necesario que modifique el horario normal de comidas y puede continuar tomando los tratamientos que esté siguiendo, excepto si el médico responsable indica otra cosa.
Video-EEG de siesta o sueño diurno.
¿En qué consiste esta prueba?
Se trata de una prueba de 120 minutos de duración, no dolorosa, en la que se utilizan electrodos de contacto en la cabeza del paciente dispuestos según el SI 10-20, mediante un gorro de fácil colocación y la aplicación de un gel conductor en cada uno de ellos. Se coloca además, en todos los casos, electrodos adhesivos para registro de actividad muscular y para registro de la actividad electrocardiográfica. Este estudio incluye registro de video simultáneo con dos cámaras a control remoto equipadas con infrarrojos, lo que permite la grabación en condiciones de oscuridad.
Durante la prueba, el paciente permanece acostado en una cama. A lo largo del registro en los periodos de vigilia, debe permanecer periodos con los ojos abiertos y con los ojos cerrados a petición del facultativo y se realizarán, salvo contraindicación o incapacidad del paciente para colaborar, dos activaciones; la estimulación luminosa intermitente con luz blanca y la hiperventilación con el objetivo de aumentar la eficiencia del estudio.
¿Cuál es la utilidad de este tipo de estudio?
El registro de sueño durante el EEG aumenta de manera significativa la probabilidad de encontrar anomalías electrográficas en los que casos en los que las hubiera. Este tipo de estudio es de especial utilidad en niños y en pacientes que, por sus características especiales, no suelen colaborar en registros más cortos de vigilia.
¿Existen contraindicaciones para realizar la prueba?
No.
¿Necesita algún tipo de preparación?
El paciente debe acudir con el pelo limpio, sin laca, fijador, ni otros tipos de preparados para el cabello. No es necesario que modifique el horario normal de comidas y puede continuar tomando los tratamientos que esté siguiendo, excepto si el médico responsable indica otra cosa. Es necesario que el paciente acuda con sueño a la prueba por lo que se recomienda que duerma poco la noche previa y evitar quedarse dormido en el trayecto al centro.
Video-EEG prolongado.
¿En qué consiste esta prueba?
Es un tipo de electroencefalograma (EEG) ampliado, prolongado y a medida. Se realiza con una unidad de registro de 128 canales que permite mayores frecuencias de muestreo.
Ayuda a conocer determinados trastornos neurológicos de aparición episódica que el médico no suele poder valorar por su infrecuencia y permite aumentar significativamente la sensibilidad de estudios más breves.
La duración media del estudio es de entre 1 y 5 días, en función de las necesidades del paciente, del tipo de patología que padezca o del objetivo del estudio.
¿Cuál es la utilidad de este tipo de estudio?
Este estudio permite realizar un diagnóstico diferencial preciso de episodios paroxísticos (pérdidas de conciencia, caídas, crisis epilépticas, confusión, cambios de comportamiento), además de la cuantificación de crisis epilépticas, la identificación de crisis epilépticas sutiles, la categorización del tipo de epilepsia y determinación de la gravedad de las crisis epilépticas.
Este tipo de estudios son de especial interés en la selección de los fármacos antiepilépticos adecuados al tipo de epilepsia, y para la valoración de la respuesta, en cuanto a control de crisis y de la actividad epiléptica, a los mismos. Así mismo, resultan cruciales en la evaluación pre-quirúrgica de la zona epileptógena en los pacientes que padecen epilepsia fármaco-resistente.
¿Existen contraindicaciones para realizar la prueba?
No.
¿Es una prueba dolorosa?
No.
¿Necesita algún tipo de preparación?
Se recomienda que el paciente acuda con el cabello limpio, sin laca, fijador, ni otros tipos de preparados. No es necesario que modifique el horario normal de comidas y puede continuar tomando los tratamientos que esté siguiendo, excepto si el médico responsable indica otra cosa. Se aconseja ropa cómoda y ropa interior suficiente para los días que se tenga previsto que dure el estudio, ropa de dormir y útiles de aseo. Es conveniente llevar algún libro, revistas o un juego de mesa y se pueden utilizar dispositivos electrónicos sin que estos permanezcan enchufados a la red.
¿Dónde se realiza la prueba?
En una unidad especializada de video-electroencefalografía que requiere ingreso hospitalario. La unidad está atendida ininterrumpidamente por una enfermera o técnico de vídeo-EEG, con formación específica en el manejo de la epilepsia, en contacto directo y permanente con el paciente. Un neurólogo y un neurofisiólogo especialistas en epilepsia están localizados permanentemente.
¿Cómo se realiza la prueba?
El estudio se realiza en un espacio similar a una habitación de hospitalización normal. Se utilizan electrodos pegados con colodión, distribuidos en el cuero cabelludo tras una medición precisa y detallada (figura 2). Este pegamento se retira con acetona y no produce daño permanente en el pelo ni en la piel. Además, se realiza registro complementario de electromiografía y electrocardiografía con electrodos adhesivos. Aunque es conveniente que el paciente permanezca en reposo y relajado, éste puede moverse libremente por toda la habitación e ir al cuarto de baño, aunque mientras dura el estudio no puede lavarse la cabeza.
El paciente está permanentemente vigilado mediante dos cámaras de vídeo con control remoto, ya que el enfermero técnico responsable de la unidad está en una habitación contigua, y un neurofisiólogo responsable especialista revisa el registro diariamente, incluso de forma directa si es necesario en casos de urgencia. Se informa diariamente al paciente y/o familiares de la evolución del estudio.
¿Qué se hace una vez finalizada la prueba?
Se despegan los electrodos utilizando acetona para disolver el pegamento y serán necesarios varios lavados para eliminar totalmente el pegamento del pelo. Puede abandonar el hospital y realizar cualquier actividad si no está ingresado, o volver a la habitación del hospital en el caso de que esté ingresado, salvo que el médico responsable le indique otra cosa. Recibirá un informe con los resultados del estudio en la revisión en consultas.
Estudios con electrodos invasivos
Las indicaciones generales para la utilización de electrodos invasivos en cirugía de epilepsia incluyen aquellos casos en los que los estudios no invasivos o de superficie no arrojan información concluyente sobre la localización de la zona que genera las crisis, o cuando pueden existir dos o más zonas implicadas como es el caso de las lesiones bilaterales, muy extensas o múltiples. El mapeo de lo que se conoce como corteza cerebral elocuente o con una función específica no prescindible, o el tratamiento mediante termocoagulación, pueden ser otras indicaciones de los estudios mediante electrodos invasivos.
En cuanto a qué tipo de estudio invasivo debe utilizarse en cada caso, es importante conocer en profundidad las utilidades y limitaciones de cada uno de ellos. Nuestro equipo dispone de la formación y experiencia en cada caso para la indicación de uno u otro procedimiento.
En esta técnica se utilizan electrodos de tiras o mantas subdurales, que se colocan directamente sobre la superficie cerebral a través de una intervención llamada craneotomía, y se mantienen de forma extraoperatoria por un tiempo variable pero limitado (Figura 4).
Se recomienda su uso en los casos en los que la zona que genera las crisis es unilateral y muy extensa, y sea necesario el mapeo preciso de zonas de la corteza cerebral con funciones específicas no prescindibles.
Consiste en el registro del EEG mediante la implantación de electrodos intracerebrales colocados mediante cirugía estereotáctica a través de trépanos en el cráneo.
Se utiliza tanto en casos en los que sea necesaria la exploración de zonas profundas como los fondos de surco, la región temporal mesial, la región opérculo-insular, los casos de polimicrogirias y las heterotopias nodulares periventriculares; o cuando sea necesaria una exploración bihemisférica.
La SEEG se realiza además en los casos en los que el tratamiento mediante termocoagulación se considere como opción terapéutica.
La electroneurografía se trata de una técnica empleada para el estudio de la conducción de uno o más nervios. Se puede emplear tanto para el estudio de fibras motoras como para el estudio de fibras sensitivas. Para la realización de la misma se usan electrodos de superficie (adhesivos) que se sitúan en la superficie cutánea, así como un estimulador eléctrico, para estimular la superficie del nervio a estudiar, lo cual puede resultar levemente molesto para el paciente.
La electromiografía es una técnica mediante la cual se estudia la actividad eléctrica del músculo. Se suele emplear un electrodo de aguja, que se inserta en el músculo por lo cual puede resultar un poco doloroso para el paciente, midiendo la actividad del músculo en reposo, con contracción leve y con contracción máxima. Esta técnica permite diferenciar si el músculo examinado es normal o patológico y, en este último caso, determinar si la alteración es de origen primariamente muscular o es una alteración en su inervación.
Ambas pruebas son especialmente útiles en estudios de trastornos del sistema nervioso periférico, tales como polineuropatías, atrapamientos de nervios en lugares anatómicos, lesiones de nervios por diversos motivos (traumatismos o compresión), trastornos de la unión neuromuscular, miopatías, afectación de motoneuronas, afectación radicular y afectación de plexos, entre otros.
El blink reflex, o reflejo de parpadeo, evalúa eléctricamente los nervios facial y trigémino, así como sus conexiones. Se trata del correlato eléctrico del reflejo corneal evocado clínicamente. Se realiza mediante la colocación de electrodos adhesivos a nivel de ambos músculos orbiculares de los ojos, y dando pulsos eléctricos en los mismos, para valorar las respuestas. De esta manera, cualquier lesión en algún punto a lo largo del arco reflejo podrá ser detectada con esta técnica.
Se trata de una prueba poco molesta y de corta duración. No presenta contraindicaciones. Para su realización es importante que el paciente no se aplique cremas ni maquillaje en la cara.
El temblor es un trastorno de movimiento involuntario que puede aparecer en diferentes partes del cuerpo. Hay muchos tipos de temblor: esencial, parkinsoniano, ortostático, distónico, neuropático, etc.
El estudio poligráfico del temblor es una prueba que nos ayuda a diagnosticar el tipo de temblor que presenta un paciente. Es una prueba totalmente indolora, ya que se realiza con electrodos de pegatina en la superficie de aquella zona del cuerpo que se quiere evaluar.
Para la realización de la prueba no es necesaria ninguna preparación previa, salvo evitar aplicar cremas o ungüentos en la superficie corporal antes de la realización (para evitar que los electrodos se despeguen). Esta prueba puede hacerse en todos los grupos de edades, y no presenta contraindicaciones.
El nervio pudendo es un nervio mixto que se encuentra en la región pélvica e inerva a las estructuras sensitivas de esta zona, incluyendo los genitales tanto masculinos como femeninos. El síndrome de atrapamiento del nervio es una patología poco conocida que afecta más frecuentemente a mujeres, aunque también se puede dar en el sexo masculino.
Se produce por un atrapamiento del mismo a lo largo de su recorrido, dando lugar a síntomas locales como dolor perineal o genital (es el síntoma más frecuente), disfunción sexual o alteraciones urinarias o fecales. El estudio neurofisiológico de suelo pélvico consiste en un conjunto de técnicas que nos permiten valorar tanto el estado del nervio pudendo como alguna afectación en otros nervios cercanos al mismo o que puedan dar una sintomatología similar, y también para valorar raíces nerviosas de la región sacra, cuya afectación podría dar lugar a la aparición de los síntomas descritos. Este estudio tiene varias partes:
- Electroneurografía y electromiografía de miembros inferiores: se trata de una técnica que, a su vez, se divide en dos partes. En la primera parte se realizan conducciones nerviosas de los nervios de miembros inferiores, mediante la aplicación de pequeñas corrientes eléctricas o pulsos. Para la segunda parte, se usa una aguja, que se introducirá en diferentes músculos para su estudio.
- Potenciales evocados somatosensoriales de miembros inferiores y de región genital: para ello, se colocarán dos agujas en el cuero cabelludo y se darán pulsos eléctricos, primero a nivel de los tobillos y posteriormente a nivel de la región genital.
- Reflejo bulbocavernoso: con esta técnica medimos el tiempo que tarda en contraerse el músculo bulbocavernoso tras hacer una estimulación, también mediante pulsos eléctricos, a nivel genital.
- Electroneurografía del nervio pudendo: para ello realizamos un tacto rectal, para poder estimular este nervio mediante un electrodo colocado en el dedo. Aunque pueda parecer una prueba incómoda, es bastante tolerable para la mayoría de la población. Para su realización es importante estar aseado y no administrar cremas o ungüentos en la superficie de la piel.
Además, no presenta contraindicaciones y, tras la misma, se podrá llevar a cabo una vida completamente normal.
Se trata de una técnica que mide la actividad eléctrica generada en el tejido nervioso como respuesta a un estímulo. Según el tipo de estímulo, hablamos de potenciales visuales, auditivos y somatosensoriales (este último hace referencia a estímulos sensitivos). Para ello se usan electrodos de superficies que se fijan al cuero cabelludo mediante una pasta. La prueba resulta indolora para el paciente.
El jitter, o también llamado electromiograma de fibra única, es una técnica muy sensible para el diagnóstico de trastornos de la unión neuromuscular, como la Miastenia Gravis o el síndrome de Eaton-Lambert. Para ello, se utiliza una aguja especial muy fina para explorar un músculo, normalmente el músculo orbicular de los ojos, y se realiza mediante la aplicación de pulsos eléctricos en el mismo. Esta técnica requiere de cierta colaboración por parte del paciente. Es importante no usar
cremas ni ungüentos antes de su realización.
En general, no presenta contraindicaciones, si bien es importante informar sobre los medicamentos que está tomando, sobre todo si son medicamentos para la sangre (antiagregantes o anticoagulantes). Por otro lado, puede dejar algunas marcas o un ligero hematoma por el pinchazo, si bien se trata de síntomas leves que desaparecerán en horas o días.
Los potenciales evocados motores con estimulación magnética se realizan estimulando la corteza motora a través del cráneo por medio de una bobina electromagnética sobre el cuero cabelludo, logrando así evaluar la conducción a través del tracto corticoespinal y generando una respuesta muscular en las extremidades contralaterales, que se denomina potencial evocado motor.
Es una técnica indolora que permite explorar la vía piramidal o vía motora en toda su extensión, desde la corteza cerebral motora hasta el músculo, utilizando estímulos magnéticos.
Se recomienda que el paciente acuda con el pelo limpio, sin fijador. No es necesario que modifique el horario habitual de comidas y puede continuar tomando los tratamientos que venía siguiendo. Después de realizado el examen no necesita ningún cuidado y puede hacer su vida normal.
- Esclerosis Múltiple.
- Enfermedad de motoneurona (ELA).
- Ictus.
- Trastornos del movimiento (Parkinson, Distonía, o Huntington).
- Mielopatía cervical.
- Epilepsia.
- Nervio periférico.
Es una técnica muy segura en general, aunque:
- Son contraindicaciones absolutas: dispositivos electrónicos intracraneales como implantes cocleares o estimuladores profundos (exceptuando implantes dentarios). Tampoco personas portadoras de dispositivos o material ferromagnético como clips vasculares, marcapasos o estructuras óseas inestables.
- Contraindicaciones relativas: accidentes cerebrovasculares extensos o neurocirugía recientes, traumatismo craneoencefálico o embarazo.
El efecto secundario más frecuente es la cefalea (5-25% de los pacientes), que se debe al estímulo muscular repetido y que cede a las pocas horas, con buena respuesta a analgésicos. El riesgo más importante es el de crisis epiléptica, pero la producción de crisis con un estímulo único es excepcional.
La monitorización neurofisiológica intraoperatoria utiliza técnicas de neurofisiología, aplicadas en el quirófano, para tratar de conservar la función de determinadas estructuras nerviosas, cuando éstas presentan riesgos de poder ser lesionadas durante la intervención.
Entre las cirugías en las que se puede realizar una monitorización neurofisiológica
intraoperatoria destacamos: cirugías de columna cervical, dorsal o lumbar (ya sea por instrumentación o por lesiones a nivel de la médula), cirugías cerebrales por lesiones localizadas en áreas elocuentes o de funciones específicas no prescindibles (fundamentalmente áreas motoras o del lenguaje), cirugías del tronco del encéfalo o cirugías en las que se ponga en riesgo la integridad de algún nervio periférico.
Esta técnica se realiza mediante la aplicación de pulsos eléctricos, registrando la respuesta en los diferentes músculos del cuerpo monitorizados, mediante la colocación de agujas subdermales. Se realiza con el paciente anestesiado, por lo que es totalmente indolora para él.
En determinados casos y para cirugías donde se quiere valorar el área del lenguaje, se realiza con el paciente despierto. En estos casos, las técnicas utilizadas no producen dolor para el paciente. La monitorización intraoperatoria puede realizarse a cualquier edad, no existiendo contraindicaciones para su uso.
Este estudio consiste en el registro EEG de forma perioperatoria mediante electrodos subdurales (figura 4), a través de la craneotomía, de forma previa y posterior a la resección, en los casos en los que un paciente sea sometido a cirugía de epilepsia.
Se recomienda especialmente en casos de epilepsia del lóbulo para determinar la extensión de la resección. Esta técnica se utiliza especialmente, en casos de displasia cortical, esclerosis tuberosa, malformaciones cavernomatosas o en los casos en los que se objetive actividad epileptiforme continua en los estudios de superficie.
El registro se realiza mientras el paciente se encuentra en quirófano bajo anestesia general y no requiere preparación específica. No existen contraindicaciones para esta técnica.
Director médico
Director médico
Cirugía en área elocuente
Las lesiones tumorales pueden estar localizadas en áreas elocuentes, es decir, que tienen una función específica como puede ser la movilidad, la sensibilidad o el habla) y áreas no elocuentes o silentes, que no son responsables de una función concreta.
La cirugía resectiva realizada sobre áreas no elocuentes conlleva indudablemente un menor riesgo que aquella practicada sobre áreas elocuentes. Lo más frecuente es que las lesiones tumorales asienten sobre áreas silentes lo que otorga una mayor facilidad para conseguir resecciones completas.
Los tumores localizados en áreas elocuentes, especialmente en el hemisferio izquierdo o en zona motora, requieren un tratamiento quirúrgico más específico a fin de evitar graves consecuencias funcionales que puedan deteriorar la calidad de vida del paciente.
Es preciso definir bien estas áreas mediante estudios neurofisiológicos intraoperatorios, como son el mapeo cortical y/o la estimulación cortical. El objetivo es “mapear” las funciones del cerebro para marcar las áreas de interés y esto se hace mediante la colocación de electrodos que recogen la actividad eléctrica del cerebro o mediante la estimulación eléctrica de zonas que generarán una respuesta concreta, un movimiento, una acción o una sensación que podremos interpretar.
Cirugía con paciente despierto para minimizar déficits post cirugía
La neurocirugía de las lesiones que afectan las áreas de lenguaje y, en ocasiones, también el movimiento, debe llevarse a cabo con el paciente despierto. Es lo que conocemos como “craneotomías con paciente despierto”, aunque, en manos expertas y con el suficiente grado de anestesia y sedación permite convertirlas en una experiencia menos traumática para el paciente.
Durante el procedimiento de excisión, la exploración clínica del lenguaje o de la movilidad resulta obligatoria para asegurarnos de su preservación. Hay que recalcar que el paciente estará despierto la mayoría del tiempo, especialmente durante la fase de la resección del tumor, pero una vez efectuada la resección, el paciente será anestesiado completamente.
El objetivo principal de este tipo de cirugía es lograr la máxima resección tumoral sin secuelas neurológicas. Una selección adecuada del paciente y la aplicación de técnicas innovadoras permite preservar las funciones involucradas con un grado de resección tumoral significativo o total.
Estudios neurofisiológicos
En la neurocirugía moderna los estudios neurofisiológicos intraoperatorios son imprescindibles en muchos tipos de cirugía. En neurooncología, estos estudios se utilizan en cirugía resectiva de tumores localizados en áreas elocuentes y en la médula o tronco cerebral.
Hay veces que nos enfrentamos a lesiones en las que la resección no es posible dada la localización o la extensión del tumor. En muchos de estos casos es preciso recurrir a la biopsia para conseguir un estudio patológico que permita diseñar una estrategia de tratamiento posterior. Para las biopsias recurrimos a métodos localizadores como la neuronavegación, la estereotaxia o la ecografía intraoperatoria.
Tratamientos conservadores
En algunos casos es preferible optar por enfoques más conservadores basados en un seguimiento clínico-radiológico. Se recomienda este tipo de tratamiento en lesiones benignas de muy pequeño tamaño, el rechazo del paciente o la alta comorbilidad del paciente que suponga un alto riesgo para llevar a cabo la cirugía.
En cualquier caso, el plan estratégico debe diseñarse a medida de cada paciente y se deben emplear todos los esfuerzos y medios necesarios para obtener el máximo beneficio y minimizar al máximo los riesgos de cualquier intervención.
Tumores de la hipófisis
La hipófisis, o glándula pituitaria, es una glándula compleja que se aloja en un espacio óseo llamado silla turca que se localiza en la base del cráneo, en la fosa cerebral media. Esta glándula se encarga de la producción de múltiples hormonas, algunas de las cuales también regulan la función de otras glándulas del sistema endocrino. Estas son las más importantes:
Adenohipófisis o lóbulo anterior.
Es la responsable de la secreción de las siguientes hormonas:
- GH: hormona del crecimiento.
- Prolactina: hormona encargada del desarrollo de las mamas y la producción de leche.
- ACTH: estimula la producción de cortisol. El exceso de esta hormona puede producir la enfermedad de Cushing.
- TSH: estimula la glándula tiroides para la producción de hormonas tiroideas.
- FSH y LH: estimulan las gónadas para la producción hormonal.
Neurohipófisis o lóbulo posterior.
Responsable de la producción de estas hormonas:
- Hormona antidiurética (ADH): regula el volumen plasmático.
- Oxitocina: se encarga de la contracción del útero durante el parto y de la secreción de leche.
En cualquier caso, el plan estratégico debe diseñarse a medida de cada paciente y se deben emplear todos los esfuerzos y medios necesarios para obtener el máximo beneficio y minimizar al máximo los riesgos de cualquier intervención.
Pars Intermedia
Produce la MSH, una hormona estimulante de los melanocitos, que induce la producción de melanina. La hipófisis puede verse afectada por diferentes patologías entre las que se encuentran fundamentalmente los adenomas, aunque también se incluyen otros tumores cerebrales como craneofaringiomas, meningiomas, cordomas, etc.
Adenomas
- Los adenomas pueden clasificarse de diferentes formas:
Según su tamaño
- Microadenomas: menores de 1 cm.
- Macroadenomas: mayores de 1 cm.
Según la producción de hormonas:
- Adenomas funcionantes: producen una o varias hormonas de forma descontrolada
- Adenomas no funcionantes: no secretan hormonas.
Síntomas de los tumores
Los síntomas de los tumores hipofisarios pueden deberse al tamaño tumoral o a la producción hormonal:
Síntomas según el tamaño del tumor
- Derivados de hipertensión intracraneal: cefalea, somnolencia, náuseas, vómitos y alteraciones visuales.
- Derivados de la compresión directa de quiasma óptico: déficit campimétrico.
- Derivados de hidrocefalia: cuando provoca obstrucción a la circulación del líquido cefalorraquídeo.
Síntomas según la producción de hormonas
Son muy diversos en función de la hormona afectada:
- Acromegalia, ginecomastia, galactorrea, alteraciones menstruales, síndrome de Cushing, hipertiroidismo, alteraciones de la líbido y del desarrollo de los órganos genitales.
Para tratar a pacientes con estos síntomas resulta fundamental una relación multidisciplinar entre profesionales de endocrinología y neurocirugía con el complemento de pruebas radiológicas y los parámetros bioquímicos necesarios. Igualmente, el tratamiento debe ser responsabilidad conjunta del neurocirujano y el endocrinólogo o internista de manera que el paciente sea valorado desde un punto de vista global.
¿Cuándo se aplica la cirugía?
En términos generales, se recurre al tratamiento quirúrgico en los siguientes casos:
- Cuando la lesión está provocando un “efecto de masa” debido a su tamaño.
- Cuando la producción hormonal no se pueda controlar con medicación.
- Cuando se trate de un tumor pequeño y no funcionante y se aprecie crecimiento progresivo en los controles periódicos.
Tipos de cirugía
El tratamiento quirúrgico tiene por objeto extirpar la lesión hipofisaria y para ello tenemos diferentes formas de abordarlo:
Vía transcraneal
Es la forma más agresiva y, afortunadamente, la que se utiliza con menos frecuencia. Consiste en la extirpación del tumor mediante técnicas de microcirugía, con la previa apertura del cráneo (craneotomía).
Vía transesfenoidal
Es la cirugía más aplicada y utiliza la nariz como vía de entrada, por tanto, es mucho menos agresiva que la vía transcraneal. El abordaje transesfenoidal se denomina así porque atraviesa el seno esfenoidal y nos aporta un fantástico campo quirúrgico a la silla turca donde se aloja la hipófisis. A su vez la vía transesfenoidal puede realizarse con técnica microquirúrgica o asistida con endoscopia.
La recuperación suele ser favorable pero en el postoperatorio inmediato es preciso un estrecho control hormonal para detectar cualquier alteración de la homeostasis. Por otro lado, el seguimiento a largo plazo se debe llevar a cabo de forma multidisciplinar para obtener las mayores garantías de éxito.
