Unidad de neurooncología
Los tumores del sistema nervioso constituyen una de las patologías más importantes dentro de la neurocirugía. Este tipo de tumor es un crecimiento celular anómalo y descontrolado localizado a nivel cerebral o medular. En la mayoría de los casos no se puede identificar la causa, aunque existen algunos factores que favorecen la aparición de estos tumores y, en casos muy concretos, se puede identificar una predisposición genética.
Tumores primarios
Este tipo de tumor crece a expensas de células del sistema nervioso o de sus cubiertas y tienen una gradación en función de su benignidad o malignidad:
Grado I: son benignos, de crecimiento lento y bien circunscritos. Su curación pasa por la extirpación completa.
Grado II: crecen lentamente pero sus límites son imprecisos.
Grado III: son tumores malignos de crecimiento rápido.
Grado IV: tumores malignos de crecimiento muy rápido.
Secundarios o metastásicos
Este tipo de tumor crece a partir de células localizadas en otras áreas del organismo. Se trataría de una siembra a distancia de un tumor que tiene otro origen diferente al sistema nervioso. Esta siembra suele suceder por vía hematógena, es decir, a través del sistema circulatorio. El cerebro es un lugar relativamente frecuente de asentamiento de tumores cancerígenos de pulmón, mama, colon, riñón y melanoma.
Los síntomas son muy variables. Por ejemplo, existen síntomas derivados del aumento de presión intracraneal que provocan estos tumores al crecer: cefalea, somnolencia, náuseas y vómitos, alteraciones visuales, cambios en el comportamiento.
También hay síntomas localizadores o síntomas focales dependiendo de la localización del tumor, como pérdida de equilibrio, pérdida de fuerza y/o sensibilidad, dificultad para caminar, problemas de vista o audición, alteración del habla, crisis epilépticas o falta de control de la orina y/o heces.
Diagnóstico
Para llevar a cabo un diagnóstico preciso resulta fundamental una historia clínica y exploración adecuadas, además de emplear las técnicas más modernas en radiología y medicina nuclear. De esta forma, se puede localizar la lesión, dilucidar si es benigno o maligno, si es primario o metastásico y tomar la mejor decisión para el paciente. Resulta esencial disponer de profesionales altamente cualificados y los métodos diagnósticos más avanzados.
Tratamiento
Desde siempre, el tratamiento de los tumores del sistema nervioso ha supuesto un reto para el neurocirujano, ya que la toma de decisiones adecuadas es fundamental para el pronóstico vital y funcional del paciente. En el Centro de Neurología Avanzada los profesionales consensúan las decisiones más importantes personalizando el tratamiento de cada paciente, según su caso.
El objetivo es conseguir, en la medida de lo posible, la resección total o lo más amplia posible sin que ello provoque un déficit neurológico añadido. Para la extirpación de los tumores cerebrales es preciso la realización de una craneotomía (apertura del cráneo que se repone y fija en su sitio una vez terminada la exéresis tumoral).
En el caso de tumores localizados en la columna vertebral puede ser preciso acceder a ella mediante laminectomía, laminoplastia o corpectomías. Los neurocirujanos del Centro de Neurología Avanzada disponen de métodos muy precisos para la localización de estos tumores:
- Ecografía: se emplean ultrasonidos.
- Estereotaxia: este sistema de coordenadas emplea los 3 ejes del espacio.
- Neuronavegación: sistema que tiene un funcionamiento similar al de un GPS pero aplicado al sistema nervioso.
Cirugía en área elocuente
Las lesiones tumorales pueden estar localizadas en áreas elocuentes, es decir, que tienen una función específica como puede ser la movilidad, la sensibilidad o el habla) y áreas no elocuentes o silentes, que no son responsables de una función concreta.
La cirugía resectiva realizada sobre áreas no elocuentes conlleva indudablemente un menor riesgo que aquella practicada sobre áreas elocuentes. Lo más frecuente es que las lesiones tumorales asienten sobre áreas silentes lo que otorga una mayor facilidad para conseguir resecciones completas.
Los tumores localizados en áreas elocuentes, especialmente en el hemisferio izquierdo o en zona motora, requieren un tratamiento quirúrgico más específico a fin de evitar graves consecuencias funcionales que puedan deteriorar la calidad de vida del paciente. Es preciso definir bien estas áreas mediante estudios neurofisiológicos intraoperatorios como son el mapeo cortical y/o la estimulación cortical.
El objetivo es “mapear” las funciones del cerebro para marcar las áreas de interés y esto se hace mediante la colocación de electrodos que recogen la actividad eléctrica del cerebro o mediante la estimulación eléctrica de zonas que generarán una respuesta concreta, un movimiento, una acción o una sensación que podremos interpretar.
Cirugía con paciente despierto para minimizar déficits post cirugía
La neurocirugía de las lesiones que afectan las áreas de lenguaje y, en ocasiones, también el movimiento, debe llevarse a cabo con el paciente despierto. Es lo que conocemos como “craneotomías con paciente despierto”, si bien en manos expertas y con el suficiente grado de anestesia y sedación permite convertirlas en una experiencia menos traumática para el paciente.
Durante el procedimiento de excisión, la exploración clínica del lenguaje o de la movilidad resulta obligatoria para asegurarnos de su preservación. Hay que recalcar que el paciente estará despierto la mayoría del tiempo, especialmente durante la fase de la resección del tumor. Después de la resección, el paciente será anestesiado completamente. El objetivo principal de este tipo de cirugía es lograr la máxima resección tumoral sin secuelas neurológicas. Una selección adecuada del paciente y la aplicación de técnicas innovadoras permite preservar las funciones involucradas con un grado de resección tumoral significativo o total.
Estudios neurofisiológicos
En la neurocirugía moderna los estudios neurofisiológicos intraoperatorios son imprescindibles en muchos tipos de cirugía. En el caso de la neurooncología, se emplean en cirugía resectiva de tumores localizados en áreas elocuentes y en la cirugía de tumores localizados en la médula o tronco cerebral.
Hay veces que nos enfrentamos a lesiones en las que la resección no es posible dada la localización o la extensión del tumor. En muchos de estos casos es preciso recurrir a la biopsia para conseguir un estudio patológico que permita diseñar una estrategia de tratamiento posterior. Para las biopsias recurrimos a métodos localizadores como la neuronavegación, la estereotaxia o la ecografía intraoperatoria.
Tratamientos conservadores
En algunos casos es preferible optar por enfoques más conservadores basados en un seguimiento clínico-radiológico. Se recomienda este tipo de tratamiento en lesiones benignas de muy pequeño tamaño, el rechazo del paciente o la alta comorbilidad del paciente que suponga un alto riesgo para llevar a cabo la cirugía.
En cualquier caso, el diseño del plan estratégico debe diseñarse a medida de cada paciente y se deben emplear todos los esfuerzos y medios necesarios para obtener el máximo beneficio del paciente minimizando al máximo los riesgos de cualquier intervención.
Adenohipófisis o lóbulo anterior.
Es la responsable de la secreción de:
- GH: hormona del crecimiento.
- Prolactina: hormona encargada del desarrollo de las mamas y la producción de leche.
- ACTH: estimula la producción de cortisol. El exceso de esta hormona puede producir la enfermedad de Cushing.
- TSH: estimula la glándula tiroides para la producción de hormonas tiroideas.
- FSH y LH: estimulan las gónadas para la producción hormonal.
Neurohipófisis o lóbulo posterior.
Responsable de la producción de:
- Hormona antidiurética (ADH): regula el volumen plasmático.
- Oxitocina: se encarga de la contracción del útero durante el parto y de la secreción de leche.
Pars intermedia
Produce la MSH, una hormona estimulante de los melanocitos, que inducen la producción de melanina.
La hipófisis puede verse afectada por diferentes patologías entre las que se encuentran fundamentalmente los adenomas, aunque también se incluyen otros tumores cerebrales como craneofaringiomas, meningiomas, cordomas, etc.
La hipófisis, o glándula pituitaria, es una glándula compleja que se aloja en un espacio óseo llamado silla turca que se localiza en la base del cráneo, en la fosa cerebral media. Esta glándula se encarga de la producción de múltiples hormonas, algunas de las cuales también regulan la función de otras glándulas del sistema endocrino. Estas son las más importantes:
Adenomas
Los adenomas pueden clasificarse de diferentes formas:
Según la producción de hormonas
- Adenomas funcionantes: producen una o varias hormonas de forma descontrolada
- Adenomas no funcionantes: no secretan hormonas.
Según su tamaño
- Microadenomas: menores de 1 cm.
- Macroadenomas: mayores de 1 cm.
Los síntomas de los tumores hipofisarios pueden deberse al tamaño tumoral o a la producción hormonal.
Síntomas según el tamaño del tumor
- Derivados de hipertensión intracraneal: cefalea, somnolencia, náuseas, vómitos y alteraciones visuales.
- Derivados de la compresión directa de quiasma óptico: déficit campimétrico.
- Derivados de hidrocefalia: cuando provoca obstrucción a la circulación del líquido cefalorraquídeo.
Síntomas según la producción de hormonas
Son muy diversos en función de la hormona afectada:
- Acromegalia, ginecomastia, galactorrea, alteraciones menstruales, síndrome de Cushing, hipertiroidismo, alteraciones de la líbido y del desarrollo de los órganos genitales.
Para tratar a pacientes con estos síntomas resulta fundamental una relación multidisciplinar entre endocrinología y neurocirugía con el complemento de pruebas radiológicas y los parámetros bioquímicos necesarios. Igualmente, el tratamiento debe ser responsabilidad conjunta del neurocirujano y el endocrinólogo o internista de manera que el paciente sea valorado desde un punto de vista global.
¿Cuándo se aplica la cirugía?
En términos generales, se recurre al tratamiento quirúrgico en los siguientes casos:
- Cuando la lesión está provocando un “efecto de masa” debido a su tamaño.
- Cuando la producción hormonal no se pueda controlar con medicación.
- Cuando se trate de un tumor pequeño y no funcionante y se aprecie crecimiento progresivo en los controles periódicos.
Tipos de cirugía
El tratamiento quirúrgico tiene por objeto extirpar la lesión hipofisaria y para ello tenemos diferentes formas de abordarlo:
- Vía transcraneal:Es la forma más agresiva y, afortunadamente, la que se utiliza con menos frecuencia. Consiste en la extirpación del tumor mediante técnicas de microcirugía, con la previa apertura del cráneo (craneotomía).
- Vía transesfenoidal:
Es la cirugía más aplicada y utiliza la nariz como vía de entrada, por tanto, es mucho menos agresiva que la vía transcraneal. El abordaje transesfenoidal se denomina así porque atraviesa el seno esfenoidal y nos aporta un fantástico campo quirúrgico a la silla turca donde se aloja la hipófisis. A su vez la vía transesfenoidal puede realizarse con técnica microquirúrgica o asistida con endoscopia.
La recuperación suele ser favorable pero en el postoperatorio inmediato es preciso un estrecho control hormonal para detectar cualquier alteración de la homeostasis. Por otro lado, el seguimiento a largo plazo se debe llevar a cabo de forma multidisciplinar para obtener las mayores garantías de éxito.
Director médico
Director médico
Cirugía en área elocuente
Las lesiones tumorales pueden estar localizadas en áreas elocuentes, es decir, que tienen una función específica como puede ser la movilidad, la sensibilidad o el habla) y áreas no elocuentes o silentes, que no son responsables de una función concreta.
La cirugía resectiva realizada sobre áreas no elocuentes conlleva indudablemente un menor riesgo que aquella practicada sobre áreas elocuentes. Lo más frecuente es que las lesiones tumorales asienten sobre áreas silentes lo que otorga una mayor facilidad para conseguir resecciones completas.
Los tumores localizados en áreas elocuentes, especialmente en el hemisferio izquierdo o en zona motora, requieren un tratamiento quirúrgico más específico a fin de evitar graves consecuencias funcionales que puedan deteriorar la calidad de vida del paciente.
Es preciso definir bien estas áreas mediante estudios neurofisiológicos intraoperatorios, como son el mapeo cortical y/o la estimulación cortical. El objetivo es “mapear” las funciones del cerebro para marcar las áreas de interés y esto se hace mediante la colocación de electrodos que recogen la actividad eléctrica del cerebro o mediante la estimulación eléctrica de zonas que generarán una respuesta concreta, un movimiento, una acción o una sensación que podremos interpretar.
Cirugía con paciente despierto para minimizar déficits post cirugía
La neurocirugía de las lesiones que afectan las áreas de lenguaje y, en ocasiones, también el movimiento, debe llevarse a cabo con el paciente despierto. Es lo que conocemos como “craneotomías con paciente despierto”, aunque, en manos expertas y con el suficiente grado de anestesia y sedación permite convertirlas en una experiencia menos traumática para el paciente.
Durante el procedimiento de excisión, la exploración clínica del lenguaje o de la movilidad resulta obligatoria para asegurarnos de su preservación. Hay que recalcar que el paciente estará despierto la mayoría del tiempo, especialmente durante la fase de la resección del tumor, pero una vez efectuada la resección, el paciente será anestesiado completamente.
El objetivo principal de este tipo de cirugía es lograr la máxima resección tumoral sin secuelas neurológicas. Una selección adecuada del paciente y la aplicación de técnicas innovadoras permite preservar las funciones involucradas con un grado de resección tumoral significativo o total.
Estudios neurofisiológicos
En la neurocirugía moderna los estudios neurofisiológicos intraoperatorios son imprescindibles en muchos tipos de cirugía. En neurooncología, estos estudios se utilizan en cirugía resectiva de tumores localizados en áreas elocuentes y en la médula o tronco cerebral.
Hay veces que nos enfrentamos a lesiones en las que la resección no es posible dada la localización o la extensión del tumor. En muchos de estos casos es preciso recurrir a la biopsia para conseguir un estudio patológico que permita diseñar una estrategia de tratamiento posterior. Para las biopsias recurrimos a métodos localizadores como la neuronavegación, la estereotaxia o la ecografía intraoperatoria.
Tratamientos conservadores
En algunos casos es preferible optar por enfoques más conservadores basados en un seguimiento clínico-radiológico. Se recomienda este tipo de tratamiento en lesiones benignas de muy pequeño tamaño, el rechazo del paciente o la alta comorbilidad del paciente que suponga un alto riesgo para llevar a cabo la cirugía.
En cualquier caso, el plan estratégico debe diseñarse a medida de cada paciente y se deben emplear todos los esfuerzos y medios necesarios para obtener el máximo beneficio y minimizar al máximo los riesgos de cualquier intervención.
Tumores de la hipófisis
La hipófisis, o glándula pituitaria, es una glándula compleja que se aloja en un espacio óseo llamado silla turca que se localiza en la base del cráneo, en la fosa cerebral media. Esta glándula se encarga de la producción de múltiples hormonas, algunas de las cuales también regulan la función de otras glándulas del sistema endocrino. Estas son las más importantes:
Adenohipófisis o lóbulo anterior.
Es la responsable de la secreción de las siguientes hormonas:
- GH: hormona del crecimiento.
- Prolactina: hormona encargada del desarrollo de las mamas y la producción de leche.
- ACTH: estimula la producción de cortisol. El exceso de esta hormona puede producir la enfermedad de Cushing.
- TSH: estimula la glándula tiroides para la producción de hormonas tiroideas.
- FSH y LH: estimulan las gónadas para la producción hormonal.
Neurohipófisis o lóbulo posterior.
Responsable de la producción de estas hormonas:
- Hormona antidiurética (ADH): regula el volumen plasmático.
- Oxitocina: se encarga de la contracción del útero durante el parto y de la secreción de leche.
En cualquier caso, el plan estratégico debe diseñarse a medida de cada paciente y se deben emplear todos los esfuerzos y medios necesarios para obtener el máximo beneficio y minimizar al máximo los riesgos de cualquier intervención.
Pars Intermedia
Produce la MSH, una hormona estimulante de los melanocitos, que induce la producción de melanina. La hipófisis puede verse afectada por diferentes patologías entre las que se encuentran fundamentalmente los adenomas, aunque también se incluyen otros tumores cerebrales como craneofaringiomas, meningiomas, cordomas, etc.
Adenomas
- Los adenomas pueden clasificarse de diferentes formas:
Según su tamaño
- Microadenomas: menores de 1 cm.
- Macroadenomas: mayores de 1 cm.
Según la producción de hormonas:
- Adenomas funcionantes: producen una o varias hormonas de forma descontrolada
- Adenomas no funcionantes: no secretan hormonas.
Síntomas de los tumores
Los síntomas de los tumores hipofisarios pueden deberse al tamaño tumoral o a la producción hormonal:
Síntomas según el tamaño del tumor
- Derivados de hipertensión intracraneal: cefalea, somnolencia, náuseas, vómitos y alteraciones visuales.
- Derivados de la compresión directa de quiasma óptico: déficit campimétrico.
- Derivados de hidrocefalia: cuando provoca obstrucción a la circulación del líquido cefalorraquídeo.
Síntomas según la producción de hormonas
Son muy diversos en función de la hormona afectada:
- Acromegalia, ginecomastia, galactorrea, alteraciones menstruales, síndrome de Cushing, hipertiroidismo, alteraciones de la líbido y del desarrollo de los órganos genitales.
Para tratar a pacientes con estos síntomas resulta fundamental una relación multidisciplinar entre profesionales de endocrinología y neurocirugía con el complemento de pruebas radiológicas y los parámetros bioquímicos necesarios. Igualmente, el tratamiento debe ser responsabilidad conjunta del neurocirujano y el endocrinólogo o internista de manera que el paciente sea valorado desde un punto de vista global.
¿Cuándo se aplica la cirugía?
En términos generales, se recurre al tratamiento quirúrgico en los siguientes casos:
- Cuando la lesión está provocando un “efecto de masa” debido a su tamaño.
- Cuando la producción hormonal no se pueda controlar con medicación.
- Cuando se trate de un tumor pequeño y no funcionante y se aprecie crecimiento progresivo en los controles periódicos.
Tipos de cirugía
El tratamiento quirúrgico tiene por objeto extirpar la lesión hipofisaria y para ello tenemos diferentes formas de abordarlo:
Vía transcraneal
Es la forma más agresiva y, afortunadamente, la que se utiliza con menos frecuencia. Consiste en la extirpación del tumor mediante técnicas de microcirugía, con la previa apertura del cráneo (craneotomía).
Vía transesfenoidal
Es la cirugía más aplicada y utiliza la nariz como vía de entrada, por tanto, es mucho menos agresiva que la vía transcraneal. El abordaje transesfenoidal se denomina así porque atraviesa el seno esfenoidal y nos aporta un fantástico campo quirúrgico a la silla turca donde se aloja la hipófisis. A su vez la vía transesfenoidal puede realizarse con técnica microquirúrgica o asistida con endoscopia.
La recuperación suele ser favorable pero en el postoperatorio inmediato es preciso un estrecho control hormonal para detectar cualquier alteración de la homeostasis. Por otro lado, el seguimiento a largo plazo se debe llevar a cabo de forma multidisciplinar para obtener las mayores garantías de éxito.
