UNIDAD DE COLUMNA

PATOLOGIA RAQUIMEDULAR CONGÉNITA:

– Arnold Chiari

Se trata de una malformación en la que el cerebelo, que es una región encefálica encargada por ejemplo de controlar el equilibrio y la coordinación del movimiento, se introduce por el “foramen magno” como si de un embudo se tratase, pudiendo comprimir la médula espinal. Muchas veces se trata de un hallazgo radiológico sin la mayor importancia clínica, por no generar síntomas.

En algunos casos la compresión de estructuras puede llevar a que no circule bien el líquido cefalorraquídeo y se acumule dentro del cráneo dando lo que se conoce como hidrocefalia. Los síntomas derivados de la misma o de la compresión de estructuras pueden ser cefaleas, inestabilidad y otros defectos de la fuerza o sensibilidad que, a veces se ponen de manifiesto con maniobras de Valsalva, que son aquellas que aumentan la presión del cráneo como toser o defecar. En algunos de estos casos puede estar indicada una descompresión quirúrgica.

Espina bífida

PATOLOGIA RAQUIMEDULAR DEGENERATIVA:

  • Hernias discales lumbar y cervical
  • Espondilosis cervical y lumbar
  • Aplastamiento vertebral por osteoporosis
  • Estenosis –estrechez- de canal cervical o lumbar

Cirugía mínimamente invasiva de la columna

  Aunque el primer caso descrito en la literatura está publicado en la década de los 80 del siglo pasado, no ha sido hasta esta década cuando, tras el avance tecnológico proporcionado por los sistemas de visión endoscópicos, radioscópicos y microquirúrgicos, se ha producido el auge de estas técnicas.

Uno de los efectos secundarios negativos de la cirugía espinal clásica es el daño tisular (músculo) que se relaciona con un postoperatorio mucho más doloroso y más días de hospitalización. Además, mientras más grande sea la incisión, mayor pérdida de sangre y de riesgo de infección postquirúrgica.

No todos los pacientes son candidatos a estas técnicas y, lo que es más importante, estas técnicas no cierran la posibilidad ni empeoran el pronóstico de una cirugía más agresiva en un futuro.

La indicación como hemos dicho es importante, ya que todo paciente debe haber agotado previamente las opciones conservadoras (tratamiento antiinflamatorio, rehabilitación – fisioterapia…). La técnica apropiada debe individualizarse en cada paciente según la patología y los hallazgos en las pruebas complementarias (radiografía simple, radiografía dinámica o funcional, resonancia magnética, tomografía computerizada…)

– Beneficios

En cirugía de columna incluimos dentro de las llamadas técnicas mínimamente invasivas, entre otras a:

  • Microdiscectomía lumbar.
  • Microdiscectomía cervical.
  • Abordajes tubulares o endoscópicos para la realización de microdiscectomía lumbar.
  • Abordajes tubulares o endoscópicos para la realización de laminectomía lumbar.
  • Foraminotomía cervical mediante abordaje tubular o endoscópico.
  • Abordajes “miniopen” para a la realización de artrodesis torácicas y lumbares.
  • Colocación de tornillos pediculares de forma percutánea.
  • Cementación percutánea de vértebras fracturadas (vertebroplastia y cifoplastia).
  • Colocación percutánea de espaciadores interespinosos o intersomáticos.

Microdiscectomía lumbar

La microdiscectomía lumbar es un procedimiento para extraer el material de un disco dañado o lesionado que presiona sobre los nervios espinales.

– Indicación

Los discos de la columna vertebral están hechos de un material suave que amortigua las vértebras. En ocasiones, estos discos se pueden abultar o mover fuera de su lugar y ejercer presión sobre los nervios espinales. Este padecimiento se conoce como hernia discal -también se le puede llamar protrusión discal o “pinzamiento”-. Una hernia discal puede causar dolor intenso en las piernas, el cual se conoce como ciática o radiculopatía.

El objetivo de la cirugía es extraer el material anormal del disco y eliminar la presión ejercida sobre los nervios. Al desaparecer la presión, el dolor de los nervios casi siempre disminuye.

La microdiscectomía se hace en un hospital o en centro quirúrgico ambulatorio, con anestesia raquídea o general (con la persona dormida y sin dolor).

  • El cirujano hace un pequeño corte de 3-5 cm en la espalda y aparta los músculos de la espalda lejos de la columna vertebral. Usa un microscopio especial para ver el disco o discos y los nervios que originan el problema.
  • El cirujano encuentra la raíz del nervio y la aparta; luego, extirpa material o fragmentos del disco lesionado. A posteriori coloca de nuevo los músculos de la espalda en su lugar y cierra la herida con suturas o grapas.
  • La cirugía tarda 1 hora aproximadamente.

La discectomía y la laminotomía se hacen en el hospital, usando anestesia espinal o anestesia general (con la persona dormida y sin dolor).

  • El cirujano hace un corte más grande en la espalda por encima de la columna vertebral y se desplazan los músculos y tejidos para exponer esta última.
  • Se corta y se separa una pequeña parte del hueso laminar (parte de las vértebras que rodea la columna vertebral y los nervios). El cirujano hace un pequeño agujero en el disco que está causando los síntomas y extrae material de su interior. También se pueden extirpar otros fragmentos del disco.

Microdiscectomía cervical

– Microdiscectomía cervical anterior con fusión intervertebral

Esta técnica está dirigida para la descompresión anterior de la médula espinal y de las raíces nerviosas cervicales, como tratamiento de la radiculopatía y la mielopatía cervical causada por una hernia discal, por osteofitos o por ambos.

Se realiza bajo anestesia general, estando el paciente boca arriba. Se localiza el nivel o los niveles a intervenir mediante radioscopia. El abordaje se realiza habitualmente a través de una incisión transversa de pocos centímetros, alcanzando el plano prevertebral por los planos aponeuróticos cervicales.

Se confirma nuevamente con radioscopia la correcta localización de los espacios discales a tratar. Habitualmente se utiliza un sistema de retractores que delimita el campo quirúrgico y se procede al vaciamiento discal bajo la visión del microscopio quirúrgico. Una vez resecado el disco queda, como plano previo a la duramadre del cordón medular, el ligamento vertebral común posterior, que se extirpa para acceder a un posible fragmento discal extruido.

Se procede posteriormente a explorar los forámenes de salida de las raíces para comprobar su liberación. En caso de osteofitos que compriman la médula espinal o estrechen los forámenes, se procede a su fresado.

Tras realizar la discectomía y la liberación de forámenes, se procede a insertar una caja espaciadora o una prótesis de disco según la patología a tratar. En algunos casos, por el número de discos intervenidos o por existir previamente una inestabilidad asociada o una cifosis marcada, se estabiliza el conjunto mediante la colocación de una placa atornillada a los cuerpos vertebrales.

– Indicación

Este abordaje permite al acceso seguro a las compresiones anteriores, tanto por una hernia discal como por osteofitos, a través de planos ya existentes (no hay atravesar ningún músculo para acceder a la región anterior del espacio discal). Por el mismo motivo, no está indicada en procesos de compresión medular en la región posterior del canal.

El postoperatorio habitual es relativamente cómodo, con una estancia de 1-2 días en el hospital. La disfagia (dificultad para tragar) suele mantenerse algunas semanas, y ocasionalmente se presenta alguna disfonía ocasional, habitualmente reversible.

Es normal presentar dolor en la región interescapular como consecuencia de la distracción de los espacios por la caja espaciadora o por el injerto de hueso, que se resuelve en algunos meses, conforme se adaptan las superficies de éstas a los platillos vertebrales.

En función de los niveles intervenidos y del estado del paciente se utiliza un collar cervical blando, preferiblemente de forma intermitente. En las primeras semanas tras la intervención se recomienda el aumento progresivo de la actividad, limitando los gestos cervicales de hiperextensión y el peso a levantar con los brazos. En las revisiones sucesivas en consultas se modificará la pauta de actividad y de medicación, y se realizarán radiografías de control del espacio intervenido.

Vertebroplastia

La vertebroplastia percutanea es un procedimiento para el tratamiento del dolor de espalda, secundario al aplastamiento vertebral, que no cede con tratamiento médico. Dicho aplastamiento puede ser por:

  • Osteoporosis (disminución de la densidad ósea).
  • Angiomas vertebrales (tumor benigno de causa vascular).
  • Metástasis óseas.

Se trata de inyectar cemento acrílico en el interior del cuerpo vertebral. Se realiza mediante 1 o 2 agujas, que se introducen a través de los pedículos vertebrales, guiados por imágenes radiológicas.

El cemento inyectado, una vez polimeriza, alcanza altas temperaturas que producen lisis (muerte) de las terminales nerviosas vertebrales, disminuyendo el dolor y estabilizando dicho cuerpo vertebral, con los que además se previenen aplastamientos futuros.

Colocación percutánea de espaciadoras interespinosos e intersomáticos

La estenosis raquídea consiste en un estrechamiento del conducto vertebral, del agujero de conjunción o de ambos, de modo que el espacio situado en torno a la médula espinal o las raíces nerviosas resulta demasiado pequeño. Como consecuencia de este estrechamiento, la médula espinal o las raíces nerviosas resultan comprimidas y se inflaman.

La estenosis raquídea puede producirse en cualquier zona de la columna vertebral, pero es más frecuente en la zona lumbar (columna lumbar) y en el cuello (columna cervical). Puede afectar a la porción central del conducto vertebral (estenosis central), donde se aloja la médula espinal, a la vía que siguen las raíces nerviosas para salir de la porción central (estenosis del receso lateral) o al agujero de conjunción (estenosis foraminal) por el que una raíz nerviosa concreta abandona el conducto vertebral.

Consiste en un espaciador interespinoso que se introduce de forma percutánea, a través de una pequeña incisión en la piel. Se coloca entre las apófisis espinosas de dos vértebras vecinas.

Su funcionamiento es muy sencillo, pues actúa como el tope de una puerta. Colocado entre dos apófisis espinosas, evita que las vértebras se aproximen en su parte posterior y compriman el disco intervertebral. El movimiento de extensión puede generar presión sobre la médula espinal o los nervios raquídeos, y desencadenar el dolor.

El dispositivo interespinoso limita asimismo el estrechamiento del segmento raquídeo afectado, distendiendo el ligamento amarillo, que puede comprimir los nervios cuando el paciente camina o está de pie. Además, distiende levemente el espacio entre las apófisis espinosas y alivia la presión sobre el disco intervertebral abultado. El implante recibe parte de la carga fisiológica que pasa por la columna y descarga así la presión de las articulaciones cigapofisarias y de la porción posterior del disco intervertebral.

Cirugía completa de columna, neuromodulación y bombas de infusión espinal

 Desgraciadamente no toda la patología que implica la columna se puede tratar con técnicas mínimamente invasivas o microquirúrgicas. Por ello, dentro de este apartado se encuadran aquellas patologías en las cuales, dada su propia naturaleza (tumores, escoliosis, cirugías fallidas…), el  tratamiento poco invasivo no ha sido efectivo y precisan de una descompresión (medular o radicular) más amplia.

Aquí también se incluyen técnicas muy específicas, denominadas como la neuromodulación, que consiste en una estimulación eléctrica medular o cerebral para mitigar el dolor. Las últimas técnicas para el control de este serían las encaminadas a la implantación de bombas subcutáneas de infusión espinal que, a ritmo continúo, irrigarían el sistema nervioso -raíces y médula- con algún tipo de fármaco.

– Tipos de patología y tratamiento

  • Tratamiento quirúrgico de las lesiones degenerativas de la columna dorso-lumbar.
  • Tratamiento quirúrgico de las fracturas cervicales y toracolumbares.
  • Tratamiento quirúrgico de los tumores vertebrales.
  • Tratamiento quirúrgico de deformidades de columna.
  • Tratamiento de dolor crónico mediante técnicas de neuromodulación.

Aunque para cada patología y cada paciente es necesario individualizar el tratamiento, en general los cuatro primeros puntos necesitan de prótesis (tornillos transpediculares, sustitutos de cuerpo vertebral o disco…). En todas estas técnicas nos volvemos a apoyar en el uso del microscopio, siempre presente en nuestra práctica diaria, aunque las incisiones sean un poco más amplias.

El equipo de neurocirugía del Centro de Neurología Avanzada domina todas estas técnicas, que de forma individual o combinada y tras analizar el caso de forma minuciosa e integral, son capaces de resolver con garantías las patologías comentadas.

Artrodesis

El segmento vertebral es la unidad funcional básica de la columna vertebral. Consta de dos vértebras adyacentes, el disco intervertebral y todos los ligamentos que las mantienen asociadas y les permiten su movilidad.

El deterioro de uno o varios segmentos vertebrales por causa degenerativa, traumática, infecciosa, tumoral, etc. puede causar:

  • Dolor vertebral por alteraciones en la biomecánica (inestabilidad/deformidad).
  • Dolor vertebral por degeneración del segmento (articular/discal).
  • Compresión medular o neural por estenosis (estrechez) del canal raquídeo.

La artrodesis consiste en la inmovilización rígida e irreversible de uno o más segmentos vertebrales para aliviar el dolor vertebral y prevenir o tratar la inestabilidad. Puede asociarse a descompresión del canal si es necesario.

– Beneficios de la intervención

El objetivo de la artrodesis es estabilizar la columna vertebral para aliviar el dolor local. Además, la descompresión de las raíces nerviosas alivia el dolor ciático y la dificultad para caminar propias de la estenosis de canal.

En caso de daño medular, los síntomas como debilidad o falta de sensibilidad pueden tardar en recuperarse o permanecer como secuelas, dependiendo del grado de daño ya establecido.

– Descripción técnico-médica

Insistimos en el apoyo microquirúrgico en todas estas técnicas:

  • Artrodesis cervical anterior: Abordaje poco invasivo mediante incisión transversal en la cara anterior del cuello. Se sustituyen los discos por implantes o hueso del propio paciente.
  • Artrodesis cervical posterior: Abordaje más agresivo con incisión longitudinal en la parte posterior del cuello. Se descomprimen el canal medular y los nervios cervicales sin manipular los discos. Se utilizan tornillos y barras para la fijación.
  • Artrodesis torácica / lumbar posterior: Abordaje estándar para la descompresión del canal y la fijación con tornillos pediculares y barras, generalmente de titanio. Se utiliza injerto de hueso del propio paciente o bien sintéticos.
  • XLIF: Abordaje lateral mínimamente agresivo para la columna lumbar. Se respetan todas las estructuras sanas de la columna. Precisa atravesar el músculo psoas, pudiendo causar debilidad más o menos transitoria en la pierna. No es posible en el espacio de la quinta vértebra lumbar con la primera sacra (L5-S1).
  • Axia-LIF: Abordaje percutáneo específicamente diseñado para L5-S1.
  • TLIF: Abordaje oblicuo a la columna lumbar, mínimamente invasivo, con escasos riesgos, pero sólo válido desde L2 a L5.
  • ALIF: Abordaje anterior a la columna lumbar. Altas garantías de fusión intersomática. Mayor riesgo vascular que otros abordajes.

– La intervención

La artrodesis vertebral se realiza en quirófano bajo anestesia general. La duración habitual de esta intervención es de entre 1 y 5 horas, dependiendo del tipo de abordaje y la región intervenida, si bien el paciente permanece en el quirófano y la sala de despertar entre 3 y 7 horas. El paciente estará hospitalizado entre 1 y 10 días.

Ozonoterapia

Patología tumoral

Cuando se trata de tumores localizados en la columna vertebral puede ser preciso acceder a ella mediante laminectomía, laminoplastia o corpectomías. Los neurocirujanos del Centro de Neurología Avanzada disponen de métodos fiables para la localización de estos tumores como son la ecografía (empleo de ultrasonidos), la estereotaxia (sistema complejo de coordenadas en los 3 ejes del espacio) o la neuronavegación (sistema que tiene un funcionamiento similar al de un GPS pero aplicado al sistema nervioso).

Patología traumática

La patología traumática son las fracturas, luxaciones y aplastamientos vertebrales que sí pueden ser susceptibles de tratamiento quirúrgico. En las fracturas, a veces está indicada la descompresión si hay algún fragmento óseo dentro del canal espinal y luego la fijación o estabilización con material de osteosíntesis.