TRATAMIENTO DEL DOLOR

Tratamiento de dolor crónico por técnicas de neuromodulación.

 El dolor crónico no siempre se puede tratar con las modalidades de tratamiento tradicionales. Los procedimientos de neuromodulación ofrecen una opción no invasiva y reversible para el tratamiento del dolor crónico intenso.
Descritas a finales del siglo pasado, es una especialidad en constante modificación por la aparición de nuevas técnicas y productos diseñados con el objeto de paliar el dolor sea cual sea su origen.

En Centro de Neurología Avanzada contamos con las siguientes técnicas de neuromodulación:

– Estimulación nerviosa transcutánea
– Estimulación de nervios periféricos
– Estimulación medular
– Estimulación cortical
– Estimulación cerebral profunda
– Administración de fármacos intraespinales
– Administración de fármacos intraventriculares cerebrales
– Lesiones por radiofrecuencia

El término neuroestimulación se utiliza para designar un fenómeno de despolarización del sistema nervioso producido por el paso de una corriente eléctrica, de tal manera que el efecto pueda ser una estimulación (facilitación) o una inhibición, a su vez local o a distancia.

En general, las formas neuropáticas del dolor responden mejor a los procedimientos de neuroestimulación, mientras que las formas nociceptivas es más probable que lo hagan a la administración de fármacos intraespinales. No obstante, según la teoría de la “puerta de control” [“Gate control theory” Melzack R. and Wall (Pain mechanisms. A new theory. Science; 150, 971. 1965)], la estimulación de las grandes fibras nerviosas mielinizadas no conductoras del dolor, también podría suprimir las fibras de diámetro pequeño conductoras del dolor nociceptivo.

Estimulación nerviosa transcutánea

Técnica analgésica basada en la aplicación cutánea de estímulos eléctricos que provocan una parestesia intensa, no dolorosa, en la superficie de la zona dolorosa o en la zona proximal del nervio periférico que transmite el dolor. Se realiza una estimulación sensitiva diferencial por vía transcutánea de fibras propioceptivas táctiles a gran velocidad de conducción con la mínima respuesta de las fibras nociceptivas de conducción lenta y de las motoras eferentes.
Indicaciones: dolores agudos y crónicos bien localizados, tanto de origen somático como neuropático. Se puede utilizar también como tratamiento coadyuvante.

-Dolor agudo: post-traumático o post-quirúrgico
-Dolor crónico: neuropatía periférica post-traumática, post-quirúrgica, post-herpética o diabética; enfermedades musculares y osteoarticulares; y dolor anginoso.
-Efectos indeseables: la estimulación prolongada puede provocar irritación en la piel. También puede haber reacción alérgica a los componentes de los parches.
-Contraindicaciones: niños, pacientes no colaboradores, portadores de marcapasos y durante el primer trimestre del embarazo.

Estimulación de los nervios periféricos

Los mejores candidatos para colocar un neuroestimulador periférico (mediante intervención quirúrgica exponiendo el nervio a cielo abierto) son los pacientes con patología de un solo nervio.

Indicaciones

Síndromes clínicos que se han tratado con éxito con un neuroestimulador periférico son:

– Distrofia simpático refleja (originada por un nervio).
– Traumatismo quirúrgico.
– Neuropatías por atrapamiento.
– Lesiones por inyectables de nervios como el ciático, cubital, mediano, radial, sural o safeno.
– Neuralgia del trigémino.
– Tratamiento de la migraña crónica que alivia por estimulación uni o bilateral de los nervios occipitales.

Criterios de selección

– Dolor crónico recalcitrante sin respuesta a otros tratamientos.
– Analgesia temporal efectiva por la inyección de un anestésico local.
– No hay contraindicaciones fisiológicas.
– Evidencia objetiva de patología por electromiografía, potenciales evocados o estudio tisular selectivo de conductancia

Además, existe en esta modalidad la posibilidad de colocar un neuroestimulador subcutáneo o subdérmico para estimular superficialmente el área de dolor, en el caso de:

– Neuralgia supraorbitaria.
– Neuralgia aurículotemporal.
– N. glúteo–abdómino-genital.

Estimulación medular

Mecanismos de acción:

– Activación antidrómica (el estímulo va en dirección opuesta a la normal) del asta dorsal.
– Activación de los neuromoduladores y neurotransmisores (activación de los sistemas descendentes serotoninérgicos)
– Activación de las vías descendentes inhibitorias del dolor (cordón posterior de Goll y Burdach que llevan la sensibilidad táctil epicrítica.
– Simpatectomía funcional.
– Bloqueo de impulsos nociceptivos a nivel espinal (mediante la estimulación de fibras gruesas A-beta se realiza una inhibición a nivel del asta dorsal).

De algún modo, inhibe los mecanismos centrales desconocidos responsables del dolor neuropático.

Indicaciones:

En las siguientes patologías donde los tratamientos estándar se han agotado o no son adecuados al paciente.

Dolor isquémico: vasculopatia por arterioesclerosis, diabetes, enfermedad de Buerger, enfermedad de Raynaud o úlceras menores de 3 cm de diámetro.

Dolor anginoso: indicada en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica grave refractaria al tratamiento médico y sin otra alternativa terapéutica como la revascularización.

Dolor neuropático: lesiones del nervio periférico traumáticas o postquirúrgicas (herniorrafia, cirugía de rodilla, mastectomía o varicectomía), síndrome post-laminectomía, dolor secundario a lesiones espinales, miembro fantasma, neuralgia postherpética, plexopatía por radiación y polineuropatia (alcohólica, diabética o postquimioterapia) y dolor pélvico (cistitis intersticial).

Mapa de estimulación: C4-T1 para la extremidad superior y T9-T12 para la extremidad inferior.

Complicaciones:

– Infección.
– Fractura del electrodo por fatiga de material.
– Migración del electrodo (lo que implica cambios de estimulación).
– Seroma.
– Fístula de LCR.

Se obtienen mejor resultado si:

– La prueba de estimulación fue eficaz.
– El dolor y la zona estimulada coinciden, de modo que se pueden estimular las fibras sensitivas y crear parestesias en esa zona.
– El electrodo está en la línea media.
– El área estimulada es amplia.
– El dolor es localizado.
– El electrodo es multipolar.
– No hay parestesias desagradables.
– El electrodo está supralesional.
– La amplitud es menor de 3 volts.
– Hay analgesia tras una estimulación corta.
– El TENS fue eficaz parcialmente.

En conclusión la neuroestimulación es un tratamiento efectivo cuando la selección de los pacientes ha sido correcta. Es un método no destructivo y reversible a diferencia de otros tratamientos intervencionistas. El objetivo es mejorar el dolor y la calidad de vida del paciente.

Síndrome Facetario. Rizolisis.

 Se trata de una técnica a través de una punción en la piel, sin incisión, utilizando anestesia local o ligera sedación, seguimiento radioscópico y ambiente aséptico de quirófano, aunque no precisa de ingreso hospitalario. La duración es de 10 a 30 minutos.

Se utiliza para tratar el dolor lumbar crónico, fundamentalmente el síndrome facetario.

Consiste en hacer unas punciones con una aguja protegida, con un electrodo en la punta, para neutralizar el circuito de conducción nerviosa del dolor de las estructuras articulares de la columna, sin lesión en sí del propio nervio. Se localizan los puntos donde se deben colocar los electrodos, que suelen ser de dos a seis, según la clínica y exploración, y se realizan lesiones con un aparato generador de corriente pulsada, que produce anulación de los estímulos nerviosos. Y como el paciente está despierto, se le solicita colaboración para que nos informe si nota dolor o sensación de hormigueos en la zona tratada, durante el tiempo de realizar el tratamiento.

Lo que se pretende es eliminar la sensación de dolor que transcurre por los ramos nerviosos articulares posteriores o nervios de Luschka.

Los resultados son muy variables. Se estima que la mejoría puede ser de entre un 40% y un 60% de los pacientes tratados. No tiene efectos secundarios y se puede repetir la técnica cuantas veces sea necesario.

Neuralgia del trigémino

La neuralgia del trigémino es un cuadro clínico caracterizado por dolor facial, normalmente muy intenso, que requiere tratamiento médico correcto y, si fracasa, quirúrgico.

El dolor puede presentarse en el recorrido de una o varias ramas del nervio. La primera rama es responsable de la sensibilidad de la zona periocular. La segunda recoge la sensibilidad desde el oído al maxilar superior. La tercera inerva la mandíbula o maxilar inferior.

Cuando el dolor no se controla con medicación, los pacientes son derivados al neurocirujano para valorar las opciones de tratamiento quirúrgico.

Existen varias alternativas de tratamiento quirúrgico, aunque habitualmente se suele plantear la medida menos invasiva de forma inicial, reservando la cirugía abierta para casos resistentes. La termocoagulacion del trigémino es un procedimiento percutáneo, poco invasivo, consistente en la introducción de un electrodo desde una zona cercana a la comisura bucal, hasta llegar a la rama del nervio causante del dolor. Una vez localizada dicha rama, se somete a una radio frecuencia. De forma coloquial, sometemos al nervio a altas temperaturas, para anular la sensación dolorosa.

Se trata de un procedimiento con bajo índice de complicaciones y ambulatorio, de forma que no requiere hospitalización. En los casos resistentes, se puede plantear cirugía abierta. Esta intervención consiste en una microdescompresión vascular del nervio. O lo que es lo mismo, se separa el nervio de la arteria que lo rodea, cuyo latido se considera causante de la irritación del nervio. Estas técnicas consiguen, en un alto porcentaje, la remisión del dolor.