Desde siempre el tratamiento de los tumores del sistema nervioso ha supuesto un reto para el neurocirujano ya que la toma de decisiones adecuadas es fundamental para el pronóstico vital y funcional del paciente. Ante tal complejidad, el Centro de Neurología Avanzada discute y consensua la actitud más adecuada a tomar individualizando el tratamiento en cada paciente.
El objetivo debe ser conseguir, en la medida de lo posible, la resección total o lo más amplia posible sin que ello provoque un déficit neurológico añadido. Para la extirpación de los tumores cerebrales es preciso la realización de una craneotomía (apertura del cráneo que se repone y fija en su sitio una vez terminada la exéresis tumoral). Asimismo, cuando se trata de tumores localizados en la columna vertebral puede ser preciso acceder a ella mediante laminectomía, laminoplastia o corpectomías. Los neurocirujanos del Centro de Neurología Avanzada disponen de métodos fiables para la localización de estos tumores como son la ecografía (empleo de ultrasonidos), la estereotaxia (sistema complejo de coordenadas en los 3 ejes del espacio) o la neuronavegación (sistema que tiene un funcionamiento similar al de un GPS pero aplicado al sistema nervioso).
Las lesiones tumorales pueden estar localizadas en áreas elocuentes (que son aquellas con una función específica como puede ser la movilidad, la sensibilidad o el habla) o en áreas no elocuentes o silentes (aquellas que no son responsables de una función concreta). La cirugía resectiva realizada sobre áreas no elocuentes conlleva indudablemente un menor riesgo que aquella practicada sobre áreas elocuentes. Lo más frecuente es que las lesiones tumorales asienten sobre áreas silentes lo que otorga una mayor facilidad para conseguir resecciones completas. Los tumores localizados en áreas elocuentes, especialmente en el hemisferio izquierdo o en zona motora, requieren un tratamiento quirúrgico particular a fin de evitar graves consecuencias funcionales que puedan deteriorar la calidad de vida del paciente. Es preciso definir bien estas áreas mediante estudios neurofisiológicos intraoperatorios como son el mapeo cortical y/o la estimulación cortical; consisten en “mapear” las funciones del cerebro para marcar las áreas de interés y esto se hace mediante la colocación de electrodos que recogen la actividad eléctrica del cerebro o mediante la estimulación eléctrica de zonas que generarán una respuesta concreta –un movimiento, una acción o una sensación- que podremos interpretar. La Neurocirugía de las lesiones que afectan las áreas de lenguaje y a veces del movimiento, debe llevarse a cabo con el paciente despierto. Es lo que conocemos como “craneotomías con paciente despierto”, si bien en manos expertas y con el suficiente grado de anestesia y sedación permite convertirlas en una experiencia menos traumática para el paciente. Durante el procedimiento de excisión, la exploración clínica del lenguaje o de la movilidad resulta obligatoria para conseguir el objetivo de la preservación de los mismos. Durante la operación, el paciente estará despierto la mayoría del tiempo, especialmente durante la fase de la resección del tumor. Después de la resección, el paciente será anestesiado completamente. El objetivo principal de este tipo de cirugía es lograr la máxima resección tumoral sin secuelas neurológicas. Una selección adecuada del paciente y la combinación con técnicas de alta tecnología permite preservar las funciones involucradas con un grado de resección tumoral significativo o total. En la neurocirugía moderna los estudios neurofisiológicos intraoperatorios son imprescindibles en muchos tipos de cirugía. Dentro de la neurooncología son empleados en cirugía resectiva de tumores localizados en áreas elocuentes (como ya hemos comentado previamente) así como en cirugía de tumores que afecta a la médula o tronco cerebral.
Hay veces que nos enfrentamos a lesiones en las que la resección no es posible dada la localización o la extensión del tumor. En muchos de estos casos es preciso recurrir a la biopsia para al menos poder conseguir un estudio patológico que permita diseñar una estrategia de tratamiento posterior. Para la realización de biopsias recurrimos a los métodos localizadores antes mencionados (neuronavegación, estereotaxia o ecografía intraoperatoria).
En algunos casos es preferible optar por manejos conservadores basados en seguimiento clínico-radiológico. Esta forma de manejo menos agresivo está indicada en una serie de situaciones como son la existencia de lesiones benignas de muy pequeño tamaño, el rechazo del paciente, la alta comorbilidad del paciente que suponga un alto riesgo para llevar a cabo la cirugía.
En cualquier caso, el diseño del plan estratégico debe estar hecho a medida para cada paciente, deben emplearse todos los esfuerzos y medios necesarios, y debe ir dirigido a conseguir el mayor beneficio del paciente minimizando al máximo los riesgos de cualquier intervención.
